為什麼這些癌症患者要去美國?

看見2018-11-05 02:42:58

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本文綜合自中國新聞週刊、生物探索,新京報等及網絡來源:學者薈


李詠因癌症逝世的噩耗,讓網友們感嘆不已,生命無常,癌症無情,健康的重量常常讓我們覺得沉重。生活中還有很多治療無望的病人,選擇了最後一線生機——冒險為新的治療手段做做臨床試驗。

三年前,骨科醫生李明磊感到左胸疼痛越來越重,他決定去做一次CT檢查。在發現肺部有一個4公分左右的結節以後,他給自己確診了——癌。

就在上週末,李明磊在美國波士頓的查爾斯河邊跑完了5公里,而兩年前,他是被妻子用輪椅推下飛機的。在被診斷為肺癌IV期以後,北京的醫生告訴他,他的生命也許只剩下半年時間了。

如今,李明磊定期來哈佛大學附屬的麻省總醫院治療癌症。他病情的好轉也許並不能被稱為醫學奇蹟,而只是赴美國治療癌症的眾多患者中普通的一個案例。當然,他也是足夠幸運的——EGFR19基因突變,讓他進入了第三代靶向藥的臨床試驗,在試驗開始的兩週以後,轉機就出現了。

位於北京的出國看病服務機構盛諾一家的市場調查結果顯示,中國每年赴美就醫的患者約有3000人,其中70%為腫瘤患者。在現有藥物有效的情況下,參加臨床試驗並非病人的首選。然而,一旦患者對抗腫瘤藥物產生抗藥性,美國的新葯臨床試驗很可能成為他們的最後一搏。

在美國加利福尼亞州聖迭戈的一所醫院裡,醫護人員正在分析癌症患者的病灶掃描影像。圖/IC

在美國著名的MD安德森癌症中心,每天有數百項臨床試驗在同時進行,超過90%的腫瘤患者會主動向醫生詢問:“我是否可以參加新葯的臨床試驗?”如今,這裡也不乏從中國轉診來求治的晚期腫瘤患者。

67%的治療方案被改變

38歲的李明磊在北京一家知名三甲醫院就診時,這裡的醫生告訴他,他屬於“肺癌IV期,只能保守治療,沒有機會手術”。他知道,醫生給出的分期,意味著他患的是有遠處轉移的晚期肺癌。這讓他陷入了絕望。在接下來兩個療程的化療中,李明磊的身體被化療藥物攻擊得虛弱不堪,最終他已經無法自行翻身。

世界衛生組織(WHO)的報告指出,肺癌是世界最常見的惡性腫瘤,佔癌症死亡人數的19.4%。由於控煙不力等原因,肺癌也是中國惡性腫瘤死亡的首要原因。預計到2025年,中國的肺癌患者數量將達到100萬,成為世界上肺癌人數最多的國家。

雖然肺癌在中國的5年存活率為16.1%,與美國的17%十分接近,但就癌症治療的總體水平而言,中國癌症發病率接近世界水平,而死亡率卻高於世界水平。數據顯示,美國癌症患者5年存活率在60%至70%,而中國癌症患者的5年存活率僅在30%左右。

活檢和基因檢測為李明磊找到了患癌的精確病因——EGFR19基因突變。他說:“在國內,這種情況幾乎沒治。但在美國,當時已經有了針對EGFR19基因突變的第二代特效藥阿法替尼,第三代藥物AZD9291的臨床試驗也已經進行到了第Ⅲ期。”於是,他決定去美國去“碰碰運氣”。

來源:圖蟲創意

在經過一系列非常專業的病歷資料準備以後,李明磊選定在全美綜合醫院名列前茅的麻省總醫院就診。按照預約時間赴美以後,到達波士頓的第二天他就前往醫院去見醫生。美國醫生一邊叫他“李醫生”,一邊起身與他握手。腫瘤科專家還為他約了一位胸外科醫生,共同討論治療方案。

與國內醫生的意見不同,美國醫生告訴李明磊,在靶向藥物治療見效後,剩下的原發病灶可以再行手術治療。

盛諾一家創始人兼董事長蔡強告訴《中國新聞週刊》(微信ID:china-newsweek),在去美國就醫後,有67%的中國患者的治療方案被改變。原因之一是,美國的臨床醫學正在向“精準醫療”的方向發展,一個患者往往由多個學科的醫生共同診治,在這種理念下他們相信,“沒有任何兩個肺癌病人的治療方案是相同的”。

治療方案被改變的另一個原因則在於藥品的差異。“大量的癌症患者到美國選擇了新的治療方案,因為我們最新的藥品是美國2011年上市的,美國2012年、2013年…… 一直到2016年的藥,我們都沒有。”

蔡強舉例說,他們介紹過一個皮膚癌患者去美國看病,結果,美國的醫生髮現,中國用的藥是美國30年前的。

實際上,中國醫生基於國內上市的藥品而給患者制定的治療方案並沒有錯誤,只是藥物不夠先進。在新葯研發落後的情況下,中國醫生難為無米之炊。一位患者在美國取得了滿意的治療效果後這樣說:“這就好像美國都在用iPhone6了,我們還在用iPhone3。當然,這只是一個不夠恰當的比喻,在手機方面,中國人是完全不甘落伍的。”

皮膚黑色素瘤患者張天銀在北京一家三甲醫院治療,他的主治醫生李陶建議,可以考慮去美國參加臨床試驗。剛剛參加完全美腫瘤學年會的李陶告訴《中國新聞週刊》(微信ID:china-newsweek):“當時我們知道,美國已經有了專門針對黑色素瘤的新葯,正在做Ⅲ期臨床試驗,而且Ⅰ期、Ⅱ期試驗的結果顯示,療效非常好。但是,中國還沒有這方面的藥物和臨床試驗,對於有條件出國就醫的患者,我會建議他們去國外選擇最新的藥物治療。

幸運的是,張天銀符合臨床試驗的入組條件,進入試驗組後,他一直接受治療,如今已有六七年,他對效果很滿意。現在,他不覺得自己是在接受試驗,而把這個過程當成一個完整的治療方案。

審批積壓1.7萬件

中國新葯研發的落後已是不爭的事實。根據美國臨床試驗註冊中心的數據,截至2015年10月,全球共有201149項臨床試驗登記註冊,其中有48.53%在美國進行,在中國開展的藥物臨床試驗僅佔 9.75%。

以抗肺癌藥為例,美國已經開始了第IV代靶向藥物的臨床試驗,而中國還停留在第I代靶向藥上。這意味著,一旦患者產生抗藥性,在中國治療的患者將沒有其他藥品可供選擇。

中國新葯審批的第一步是批准開展臨床試驗。2007年發佈的《藥品註冊管理辦法》對每個審批環節都做了時間限定,其中,新葯臨床試驗審批的時間不得超過90天,但實際上,來自國家食品藥品監督管理總局(以下簡稱食藥監局)的數據顯示,2014年,中國1.1類新葯、3.1類新葯及6類新葯申報臨床試驗的平均審評時間為14個月、28個月和28個月

而在美國,申報者向美國食品藥品監督管理局(以下簡稱FDA)提出新葯臨床試驗申請後,如果30天內沒有收到FDA作出暫停臨床研究的決定,便意味著通過審批。

相對於美國“寬進嚴出”的審批制度,中國剛好相反。申報者必須經過國家和省級藥監管理部門的兩級審批,獲得批件後,才可以進行臨床試驗。

中國臨床試驗對申請者的藥學研究資料要求更為詳細,所有材料要在Ⅰ期臨床試驗前提交,且在4個月內一次性補齊所有材料。但事實上,對於新葯的臨床試驗而言,許多研究數據難以在Ⅰ期臨床前提交。在美國,這些資料都可以隨著研究計劃的開展而逐步提交。

為了提高FDA的工作效率和藥品審評審批質量,美國早在1992年頒佈的《處方藥申報者付費法案》中便要求:新葯申報者可以向FDA交納一定的申請費、處方藥生產場地年費等,並要求FDA必須在限定的時間內,完成審評、審批工作。這項收入可以讓FDA聘請更多不同領域的專家和審評人員、更新信息技術設施,極大地縮短審批時間。

擁有9300多名僱員的FDA,是美國聯邦政府僱員最多的政府部門之一。但區別於美國的半商業化模式。公開數據顯示,2014年,中國食藥監局機關行政編制為345人,其中稽查專員僅有10人。雖然食藥監局在受理藥品註冊申請時收取一定的費用,但這些費用全部上繳國庫,並不能用於優化審評資源。

食藥監局發佈的《2015年度藥品審評報告》顯示,雖然約120名藥審中心工作人員,完成了2015年9601件審評任務,但仍然有1.7萬件積壓。

在人力不足的情況下,中國市場上的新葯、疫苗、醫療器械等都落後於歐美。譬如,第一支預防宮頸癌的HPV疫苗早在2006年就被FDA批准上市並進入很多國家的市場,但由於該疫苗遲遲不能在中國獲批,有不少中國女性選擇出境在私立診所接種。直至今年7月18日,首支HPV疫苗才獲批在中國上市,而這一審批過程經歷了近10年時間。

為了加速一些用於治療危重疾病的藥品審評,FDA設立了快速通道、優先審評、加速審批、突破性療法等4條特別審批通道。蔡強介紹說,這些特殊渠道“審批的速度要比常規快很多,有時候只需要三個月”。

2012年,美國第5次修訂《處方藥申報者付費法案》,強調改進FDA的快速審批通道,包括培訓此類藥物的審查人員,並且提出要優先審查孤兒藥。第三代靶向藥AZD9291得以在2015年11月上市,便是有賴於快速審批通道。

中美臨床試驗差別大

2014年11月6日,李明磊服用了第一片二代靶向藥阿法替尼,這種藥當時已經在美國上市一年,而國內還沒有引進。李明磊清楚地記得,在服藥5周後,PET-CT顯示,脊柱和肋骨上的轉移病灶就消失了,肺部原發病灶也縮小了60%。

但不到一年,醫生就發現李明磊對阿法替尼產生了抗藥性,穿刺檢查顯示,他出現了耐藥基因突變。但這剛好符合了AZD9291臨床試驗的入組標準,當時試驗已經進行到第Ⅲ期。

李明磊從申請參加試驗到正式入組,僅用了一個月時間。申請前,醫生向他充分告知了藥物的風險及可能產生的副作用,他毫不猶豫地簽署了授權同意書。

這份授權同意書,還需要經過第三方倫理委員會審查通過。

在中國,倫理委員會依附於醫院,審查也流於形式。北京經緯傳奇醫藥科技有限公司總經理蔡緒柳告訴《中國新聞週刊》(微信ID:china-newsweek):“有時,醫生會特別強調免費用藥,卻不充分告知用藥風險。

作為這間第三方稽查公司的總監,蔡緒柳發現,有的醫院會將患者集中在一起,由一個醫生給幾十個患者講述試驗的風險與利益,再讓患者決定是否在授權同意書上簽字。“這樣做可能會讓患者之間互相影響。”

來源:圖蟲創意

在美國,臨床試驗用藥雖然是免費的,但患者的檢查費用會高於平常。因而,參與臨床試驗的患者往往會得到醫生更加細緻的問診,醫護人員願意花更多的時間充分了解患者的依從性、配合度。醫生也會給患者留下緊急情況下的聯繫方式,護士會時常給患者打電話,確保及時跟蹤患者的服藥情況、不良反應並協助患者填寫試驗表格等。

但是,在中國,主導臨床試驗的大多是有資質的三甲醫院的醫生,他們通常是主任醫師,是整個醫院裡最忙的一群人。“其實,只要是研究者能夠充分參與進來的臨床試驗,都會做得很不錯。但基本上,他們很少有時間參與。”蔡緒柳說。

由於中國只有400多家可以進行臨床試驗的醫療機構,其中主要是三甲醫院,而藥物研發和銷售都需要依靠醫院,這讓中國的藥企不敢得罪這些醫院和醫生。

與藥企在中國的弱勢地位不同,美國的臨床試驗大多由藥企主導。“因為美國任何一個醫生都可以參與到臨床試驗。”王常玉告訴《中國新聞週刊》(微信ID:china-newsweek),他曾經在美國擔任輝瑞公司腫瘤免疫部的研發總監。

蔡緒柳說:“中國很多臨床試驗的方案,都是依靠醫藥研發合同外包服務機構(簡稱CRO)和醫院共同設計,有的藥企還不如CRO專業。”一些藥企甚至會在與CRO的合同中註明:必須保證臨床試驗通過。

如今,王常玉在成都創辦了華免生物科技有限公司,他感到,信任是中美臨床試驗最大的差距。“美國講究信用,申報時唯一的審查就是看你申報的資料中,結論、推論有沒有錯誤,不會去質疑你的試驗程序和結果。

因為在美國,一旦確定試驗方案,十分細微的程序變動都需要主動向FDA報備,哪怕一個病人的輸液時間從1小時變為2小時。但中國醫生後補簽名、後補檢查記錄、甚至後補化驗單的現象並不少見。

王常玉甚至聽說,“藥企需要什麼樣的數據,醫院就能給你什麼樣的數據。”一位業內知情人士透露,一些臨床試驗為了確保藥物有效,會直接修改原始數據。有的醫院會將對照組和實驗組“掉個個兒”;還有研究者會直接修改病人病歷;也有的醫院會在患者參加臨床試驗前,將他的腫瘤大小“量大一點”,最終結果評估的時候再“量小一點”,藥物的療效便因此而“顯現”。

這些情況在美國是不可想象的。因為一旦FDA發現臨床試驗數據造假,藥企、研究機構、CRO付出的代價都會非常巨大。“美國基於信用系統,如果臨床結果造假,這家機構在美國肯定是做不下去了,相當於上了一個黑名單。”王常玉說,由於美國的藥企之間存在激烈的競爭,如果發現對手數據造假,藥企常常會主動舉報。“但在中國,舉報對誰都沒有好處,不如一起賺錢。”

2013年6月,FDA公佈,由百時美施貴寶和輝瑞聯合研發的新葯阿哌沙班,審查過程將被延時3個月。原因是中國一位臨床研究中心管理人員和另一位監察員“更改了原始記錄,掩蓋了違反臨床研究質量管理規範的證據”。這最終導致FDA調查人員對中國36個研究中心的24個數據提出質疑。

雖然2015年7月22日,中國食藥監局發佈了“史上最嚴數據核查要求”的“722文件”,但相比之下,中國的造假代價仍然不大。當時列出的1622個需要進行自查的受理號,如果不能在一個月內上交自查報告,便要選擇撤回申請。最終,超過80%的申請被撤回。

李明磊在服用AZD9291約兩週後,發現自己的呼吸重新順暢起來,骨骼也不再疼痛。“不幸”的是,他僅僅享受了3個月免費的試驗治療,AZD9291就在美國獲批上市了,自此,一個月的藥量大約需花費超過1萬美元。對於自費病人來說,這是一項巨大的經濟負擔。

據透露,一般來說,美國藥企在臨床試驗時,對每個病人的投入大約在5萬~10萬美元。而研發一個抗腫瘤類的新葯時間需要10年,花費20億到30億美元。國外藥企的研發費用是每年40億~100億美元,而前十名的國外藥企,平均每年能被批准的藥物是兩三個。

一份2015年《國內藥企研發投入排行榜》顯示,市值百億以上的醫藥上市公司中,投入研發支出最多的也只有13億港元。

從國家層面上看,美國早在2005 年便投入了791億美元用於醫藥領域的開發與研究,其中政府投入278 億美元,企業投入513 億美元。相比之下,中國政府對臨床研究的資金投入明顯不足,大部分資金來源於藥企、廠商的贊助。2011年,中國政府在生物醫學研究領域投入資金10 億美元,而在臨床研究上的投入僅為2.5 億美元。

如今,李明磊已經可以回國工作了,但他需要每隔三個月前往美國複查、開藥。歷史名城波士頓是美國著名的高等教育和醫療保健中心,也成了李明磊的希望之地。他的美國醫生並不擔心他會再次產生抗藥性。他自己也相信,赴美治療雖然花費不菲,但新葯的不斷研發能夠讓他在和癌症的賽跑中領先一步。

臨床試驗往往是癌症患者為生命而做的最後一搏。在李明磊看來,美國規範、嚴密、細緻的藥物試驗過程,不僅讓他看到精準醫學的光明未來;作為一名中國醫生,他還在美國的就醫環境中找到了“做病人的尊嚴”。

癌症預防

面對癌症嚴重的後果,我們不禁想問,癌症可以預防嗎?在目前癌症發病原因尚不十分明確的情況下,癌症的預防是否也無從談起?預防癌症的“頭等大事”是什麼?


擴大煙草控制


預防癌症的首要的機制是什麼?來自美國癌症協會(American Cancer Society)的一份新報告給出的回答是:擴大煙草控制。

 

不良生活習慣、環境汙染及家族因素是癌症的主要發病誘因,改變不良生活方式是癌症預防的關鍵因素,良好的生活方式應該遵循“合理膳食,適量運動,心態平衡,戒菸戒酒”的原則。其中,戒菸戒酒不容忽視,吸菸除了可能誘發全身多臟器癌症(包括肺癌、口腔癌、鼻咽癌、喉癌、食管癌及乳腺癌、宮頸癌等)之外,吸菸也是心腦血管疾病的誘發因素之一。



肥胖和超重


除菸草外,該報告還指出該報告肥胖和超重是引發癌症第二大因素。美國2014年約有7.8%的癌症病例是由於身體脂肪過多引起的。不過,儘管有明確的證據表明,身體脂肪過多大大增加了患癌風險,但肥胖流行對癌症負擔的全面影響尚未被完全弄清楚。



酒精


酒精是導致癌症的第三大可調整風險因素,與美國2014年6.4%的女性癌症以及4.8%的男性癌症有關。對於某些癌症來說,有超過10%的病例是由酒精引起的。具體來說,該報告顯示,約有40.9%的口腔/咽癌(oral cavity/pharynx cancers)、23.2%的喉癌、21.6%的肝癌、21%的食管癌以及12.8%的結直腸癌與飲酒有關。



飲食


報告估計,“鈣、纖維、水果和蔬菜攝入過低”以及“紅肉和加工肉攝入過高”導致了4.2%的癌症病例。不過,不同的飲食因素與特定的癌症之間的關聯差異很大。舉例來說,較高的紅肉攝入與5.4%的結直腸癌有關,而較高的加工肉攝入與8.2%的結直腸癌有關;較低的膳食纖維攝入與10.3%的結直腸癌有關,而較低的鈣攝入與4.9%結直腸癌有關。



缺乏身體活動


報告還顯示,據估計,2014年美國所有癌症病例中,有2.9%的病例是由身體活動不足引起的。其中,女性受該因素的影響更為嚴重:4.4%的癌症病例與身體活動不足有關。這一比例在男性中為1.5%。此外,與低運動量“關係最密切”的癌症是子宮癌(有26.7%的病例與缺乏鍛鍊相關),其次是結直腸癌。



其他


除以上幾大風險因素外,該報告還指出,在美國,估計有4%的人類癌症是由感染源引起的。這份報告詳述了6種被歸類為人類致癌物的病原體,包括幽門螺桿菌、人乳頭瘤病毒(HPV)、乙肝病毒、丙肝病毒、Epstein-Barr病毒和人類免疫缺陷病毒(HIV)。同時報告還關注了紫外線、醫用電離輻射、氡等癌症風險因素。



預防癌症別忽視體檢


專家表示,防癌體檢在癌症的預防中同樣重要,與普通體檢不同,防癌體檢更有針對性,一般建議在專科醫院進行,實現專科專診專治。”

 

另外,疫苗注射也是預防癌症的一種手段,如目前全球火爆的HPV疫苗(宮頸癌疫苗),乙肝病毒疫苗也可降低患肝癌的風險,這些疫苗均以導致癌症的病毒為目標,僅對由感染而引起的癌症有效。

 

事實上,絕大部分癌症,包括結腸癌、肺癌、前列腺癌及乳癌等,並非感染所致,有些研究也正致力於解決這類問題,但這些研究目前都處於初級階段。真正意義上的癌症疫苗試圖通過增強人體免疫應答以抵抗已經存在的癌細胞。


2017年2月3日,世衛組織(WHO)發佈了《癌症早期診斷指南》,將17種常見癌症的早期症狀整理了出來:

肺癌:咳嗽不停,痰中帶血

胰腺癌、胃癌、食道癌、肺癌:無法解釋的體重驟減

骨癌、睪丸癌:疼痛

結直腸癌、卵巢癌:背痛

結腸癌:長期便祕、腹瀉、排便變化

結腸癌、直腸癌:大便有血或深紅或黑色糞便

乳腺癌:乳頭出血、腫塊

宮頸癌、子宮內膜癌:陰道出血

膀胱癌、前列腺癌:排尿有疼痛感、血尿、尿量變化

皮膚癌:皮膚出血、無法癒合的潰瘍

黑色素瘤:疣、痣變化、雀斑的顏色、大小、形狀變化、邊界變化

膀胱癌、腎癌:血尿

口腔癌:口腔長期潰瘍

黏膜白斑病,可轉口腔癌:口腔內白色斑點、舌頭上白點

淋巴癌:淋巴結腫塊

食道癌、胃癌、喉癌:不消化、吞嚥困難

喉癌、甲狀腺癌:嗓音嘶啞

當你的身體出現以上17種“小病小痛”時,千萬別大意,要及時諮詢醫生,瞭解它出現的原因,時刻掌握自己的身體情況,不要給癌症任何可乘之機!

世界癌症基金會和中國癌症基金會曾聯合提出防癌12條建議,大家不妨對照一下,看看你能做到幾條呢?

1、戒菸限酒。這是防治所有慢性病的必要舉措。 

2、保持良好心態。這是提高免疫力重要因素之一。 

3、在正常體重範圍儘可能瘦,不包括糖尿病病人。

4、每天至少從事30分鐘身體活動。走路是最好的運動 。

5、避免喝含糖飲料。限制攝入高能量食物。

6、多吃各種蔬菜、水果、全麥和豆類。

7、限制紅肉攝入,避免攝入加工的肉製品。

8、男性每天不超兩份酒,女性不超一份。(一份酒精含量10-15克)

9、限制鹽醃食品或用鹽加工的食品。熏製食品也要少吃。

10、不用膳食補充劑預防癌症。醫護人員吃保健品的也並不多見。

11、母親對嬰兒最好進行6個月全母乳餵養。減少乳腺癌的發生。

12、癌症患者治療後應遵循癌症預防建議。


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