姜節凱:兩個難忘的病例 | 《指尖上的光明》——30位中國眼科醫生的故事節選

中國醫學論壇報2018-11-08 01:35:39


一個高明的外科醫生應有一雙鷹的眼睛,一顆獅子的心和一雙女人的手。

——倫·賴特



非常巧的是,我們正好從法院得到了一個消息:浙江省嘉興市有兩個罪犯,因強姦了“上山下鄉”的女知青,被判處死刑(在當時的政治環境中,這種罪行視同於破壞“上山下鄉”運動,是很嚴重的反革命罪行),恰巧就在這兩天執行槍決。為了救治這個患者,我們立刻準備前往嘉興去取眼球。


這是我從醫以來最有成就感的一次手術。事情發生在 2005 年 8 月,當時一個外省來杭州務工的患者前來就醫。他和朋友在一起聚會喝酒的時候,啤酒瓶爆炸,產生了很多的玻璃碎片,其中一個碎片扎進了他的左眼裡。


——《指尖上的光明》



兩個難忘的病例


我從事眼科臨床工作已有五十餘年,現已退休,但有兩個病例至今仍令我難忘。


1

一次難忘的角膜移植經歷

這是一次讓我終身難忘的經歷。事情發生在20世紀 70 年代中後期,有位來自浙江省永康縣的患者來我院就醫——如今的永康雖然以小五金件而聞名於世,還在 2017 年被評為工業百強縣,但在當時卻是非常貧困的。

患者大概 30 多歲,是一位制刀工匠。因經久不愈的角膜潰瘍,視力已基本喪失。已有醫院建議要做眼球摘除,無奈之下,患者抱著最後一線希望來到了浙江大學醫學院附屬第二醫院(簡稱“浙醫二院”)。

我接診這個患者後,覺得治療很棘手,有可能眼球最終不保。基於患者年紀還輕,所以我想,能不能為他做角膜移植,以保留他的眼球,恢復一定的視力呢?然而,要做角膜移植,要解決的最大的一個問題就是需要角膜的供體。非常巧的是,我們正好從法院得到了一個消息:浙江省嘉興市有兩個罪犯,因強姦了“上山下鄉”的女知青,被判處死刑(在當時的政治環境中,這種罪行視同於破壞“上山下鄉”運動,是很嚴重的反革命罪行),恰巧就在這兩天執行槍決。

為了救治這個患者,我們立刻準備前往嘉興去取眼球。當時我與一位進修醫生,還有浙江醫科大學的三位解剖教研室的老師一同前行。當時高考剛剛恢復,醫學院校需要屍體作為解剖教學使用,而我要的是眼球。

我們乘坐浙江醫科大學的汽車一起前往嘉興。車子是由一輛小型客車改裝的,兩邊是座位,中間是過道。趕到嘉興刑場後,我們把已處決的屍體擡到車上。就在車廂的過道上摘除了屍體的眼球,並立刻進行冷藏。隨後,我們便立即開車返回杭州。如今,從嘉興到杭州走高速公路的話大概只需要半個多小時,但是在當時,兩地間連柏油路都沒有,都是坑坑窪窪的黃土路。從嘉興到杭州大概要走將近 3 個小時,而且是非常顛簸的。我們幾個人分坐在車廂兩邊,兩具屍體放在中間,當時給我的感覺確實是非常非常的恐怖:那時槍斃犯人用的子彈是“開花彈”,子彈從後腦殼射入,前額腦殼整個被掀開了。在車上,屍體的腦子還露在外面,腦漿和血就淌在地板上,流在我們的腳下。血腥氣、氣油味交雜在一起。更為可怕的是,隨著車子的顛簸,屍體就在車廂的地板上左右翻滾,一會兒碰到這邊的腳上,一會兒碰到對側的腳上,就這樣整整三個小時才回到杭州。這段經歷真是使人終身難忘。

我們回到醫院後,當晚就開始進行角膜移植手術。當時我們整個國家都沒有開展顯微手術,手術設備、手術技術水平也與現在不可同日而語。那時我們連放大眼鏡也沒有,只能是靠肉眼觀察來進行手術。此外,當時角膜手術用的縫針是三稜的,有三個稜面都是很鋒利,在當時看來很小,但現在看來卻很大很大。只要手術中稍稍用力過大,縫針就會把角膜鉤斷,只能靠醫生的基本功來彌補;而縫線是我們現在縫皮膚用的 5-0 絲線,這對於角膜手術來說實在是非常粗的。粗的針、線,只靠肉眼,我們就是在這種情況下進行角膜移植的(其實,當時國內的眼科行角膜手術都是如此)。手術進行得非常成功!術後角膜癒合得非常好,患者最終得到了 0.6 的視力,患者非常感激我們。那段不計報酬,不計辛苦,只為患者能夠重見光明的經歷也讓我終身難忘。

2

一例特別巨大球內異物取出手術

這是我從醫以來最有成就感的一次手術。

事情發生在 2005 年 8 月,當時一個外省來杭州務工的患者前來就醫。他和朋友在一起聚會喝酒的時候,啤酒瓶爆炸,產生了很多的玻璃碎片,其中一個碎片扎進了他的左眼裡。事後,患者輾轉了幾家醫院,最終在 5 天后轉診到浙醫二院就醫。

收治後,我們發現異物由鞏膜穿入,患者的視力只剩手動。而令我們感到難以置信的是,這麼大的一個玻璃碎片從眼睛外面打入眼球,鞏膜的創口居然自行閉合了!後來做了 B 超後,我們發現異物從下方穿入玻璃體腔內,已被玻璃體和出血包埋了起來,但是患者角膜、扁平部鞏膜均完整,瞳孔圓、完好,晶狀體也是透明的。

這是一例特別巨大的球內非磁性異物,一般來說,5mm 以上的異物便可稱之為大異物了。而這個異物經我們事後測量竟達到了12mm×12mm×3mm,呈三角形,幾乎佔據了眼球的一半!而且,異物的邊緣非常銳利,如果不取出來,這隻眼球肯定不能保留,但取出的風險卻是相當大的。而作為一名眼科醫生,我們必須,也只能盡最大的努力去挽救患者的眼睛。

術前,我們做了周密的預案,以爭取最好的結果。因為對於球內異物患者的治療,異物的取出並不是最終目的。我們不僅要取出異物,還要保留患者的眼球, 併為患者保留儘量好的視力。所以在對這個病例的治療過程當中,就既要考慮如何取出異物,還要考慮如何最大限度減少對眼球的損傷。在這種情況下,我們就面臨著很多的難題。

首先的一個問題是:要通過什麼途徑把異物取出來?按照常規,在取出異物的手術中,對於巨大的異物,我們一般會在晶狀體摘除以後,把異物從鞏膜緣切口取出,但對於特別巨大的異物,就要做開放性玻璃體手術。但這個患者有個特殊的情況:首先,雖然異物打到他的眼球裡去了,但他眼前段結構完全正常;其次,異物直徑很大,總體呈扁平的三角形,且邊緣十分鋒利。在這種情況下如果通過開放性玻璃體手術從眼睛前部取出異物,就意味著,甚至要做超過 180°的巨大切口把晶狀體摘除。而且由於異物巨大,即使經過充分的散瞳,異物也無法通過瞳孔,強行通過勢必造成虹膜撕裂,同時也會對角膜內皮造成嚴重損傷。

最後,我們還是決定經扁平部切口將異物取出,這樣可保留完整的眼前段結構。而這個過程中最大的問題就是容易造成切口出血,一旦出血,就會造成手術視野不清晰,就會對異物取出造成難以克服的困難。所幸的是,這個異物直徑雖大,但整體呈扁平形狀。我們想,還是有希望的。

接下來的一個問題是:在取出異物的過程中要採用什麼器械?眼科所用的異物鑷子、夾子都是非常小的,而這麼大的異物前所未見,我們沒有相應的器械可以將異物夾住並取出。所以,在手術開展之前,我們還要首先想辦法解決手術器械的問題。經過一番挑選,我們在外科手術器械中找到了一把相對能用的,很細很長的血管鉗。但在用這把鉗子伸入眼內夾取異物時,扁平部的切口就要相對大一些,不僅要能伸入鉗子,還必須能使鉗子分開。

有了方案,準備好了器械,就要進行手術了。在手術過程中為避免術中眼內出血,異物的夾取必須一次完成。因為反覆夾取的話,異物鋒利的邊緣很可能對視網膜、晶狀體造成損害,併發生出血。為了避免出血,在術中,我沒有將切口做得很大,在玻切的過程中,我特意將一部分玻璃體留在眼內,用其堵住切口,以避免眼壓過低。

術中,我發現異物貼在內壁上,如果直接去夾,肯定會對內壁造成損傷,後來我想了個辦法,用右手持頭端掰成勾狀的注射針頭,從切口進入,勾住異物的一個邊緣將異物勾起來以後,在異物的下方注入黏彈劑,將異物托起,同時起到保護異物下方視網膜的作用。注入黏彈劑後,異物就立了起來。我左手持鉗,自切口進入夾住異物。

夾住異物後,將其移至切口內側,開始向兩側擴大切口,最後將異物取了出來。還好,這個過程非常順利,未造成視網膜、視乳頭及晶狀體的次生損害。取出異物後,我立即縮小切口,之後再行玻璃體切割手術,並對損傷的視網膜打了激光,填充了硅油。

患者在術後恢復得很好!術後兩個月,視網膜平伏,視力達到了指數;術後兩年,患者發生了併發性白內障,施行了白內障手術,並在三個月後取出硅油。最終,患者恢復了 0.06 的視力。

在這次球內特別巨大異物取出的手術中,我們不僅保留了患者的眼球,還保留了他一定的視功能。這也是我整個行醫生涯中,做得最有成就感的一個病例。

在這個病例的治療過程中,我有兩點體會:一是對於困難的手術要有信心,面對複雜病例,要對手術可能發生的每一個問題都考慮周全,並做好充分的術前預案,以爭取最好的治療結果。二是在玻璃體手術,尤其是對於眼外傷患者的治療中,是沒有一個固定模式可循的,必須因人而異,因眼而異,根據具體的情況進行具體的分析,並在術中隨時根據具體情況修改原先制定的手術方案。

姜節凱口述,尹晗採寫



姜節凱教授訪談視頻



姜節凱

浙江大學醫學院附屬第二醫院眼科中心主任醫師,高級顧問。1964年畢業於浙江醫科大學醫療系,從事眼科臨床、教學、科研50年,曾任浙江醫科大學附屬二院眼科主任、眼科教研室主任,曾在德國呂貝克醫科大學訪問研究。擅長玻璃體視網膜病、眼外傷和眼腫瘤的診治,並發表多篇相關研究論文。《中華眼科雜誌》第九屆、第十屆、第十一屆編委。獲國家級和省級獎勵三項,並獲政府特殊津貼。



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