【大咖評病例】Hp感染胃潰瘍伴急性出血1例

中國醫學論壇報2018-11-08 01:35:48

患者,男,43歲,體重65公斤。

2018-03-10就診,主訴反覆上腹痛8個月。

1.現病史

患者8個月前於飽食後出現上腹痛,為脹痛,半小時後可自行緩解,伴噁心,嘔吐,無嘔血、黑便,無咳嗽、咳痰,無胸悶、心悸,無畏寒、發熱,無腹瀉、便祕,於社區醫院就診,予以鋁碳酸鎂片 1 g Tid、奧美拉唑 20 mg Qd 抑酸保護胃黏膜等,治療後好轉,之後症狀反覆出現,遂至我院門診就診,查胃鏡顯示胃潰瘍(A1)期伴出血,慢性淺表性胃炎伴糜爛,十二指腸球部霜癍樣潰爛。現為進一步診治,擬“胃潰瘍伴出血”住院。

2.危險因素

病情反覆,出血逐步增多。

3.既往史

患者過去體質良好。無高血壓、糖尿病、心臟病、腎病、腦梗死、急性心肌梗死、惡性腫瘤等內科疾病,無結核、肝炎等傳染疾病史,無藥物過敏史。

4.個人史

工人,無疫區居留史。無冶遊史。有飲酒習慣,偶爾飲酒,未戒。有吸菸習慣,每天40支,已吸10年,已戒3年。無長期工作粉塵、毒物及放射性物質接觸史。婚姻和睦。


查體及實驗室檢查

體格檢查

一般情況:意識清晰,脈搏71 次/分,呼吸20 次/分,血壓122/79 mmHg,體溫36.6 ℃,體位自動,病容安靜,體重65 kg,身高未測,查體合作。

皮膚黏膜:色澤正常,無水腫、皮疹、出血。淺表淋巴結:全身或局部淺表淋巴結無腫大。

頭部及其器官外形:無畸形腫塊和壓痛。結膜無出血。鞏膜無黃染。瞳孔等大等圓,直徑0.3 cm,副鼻竇無壓痛,口腔黏膜無破潰。

頸部:軟,甲狀腺無腫大。

胸部:對稱無畸形,乳房正常。

髒肺:呼吸運動不受限,囉音未聞及。

心臟:心率71 次/分,心音適中。

血管:周圍血管陰性。

腹部:外形平坦,無蠕動波,腹壁緊張度軟,無壓痛、反跳痛,無包塊。

實驗室檢查及其他檢查

血常規白細胞、中性粒細胞比例升高,呼氣試驗證實Hp感染。

胸片:無明顯異常。

心電圖:心電圖正常。

內鏡圖(胃):慢性胃炎,十二指腸球部潰爛。

初步診斷

診斷依據

①患者,男,43歲,因“反覆腹痛8個月”入院。

②患者8個月前於飽食後出現上腹痛,為脹痛,半小時後可自行緩解,伴噁心、嘔吐,無嘔血、黑便,無咳嗽、咳痰,無胸悶、心悸,無畏寒、發熱,無腹瀉、便祕。去社區醫院診治後服鋁碳酸鎂片、奧美拉唑抑酸後出現好轉,後症狀反覆,至門診就診,胃鏡顯示胃潰爛(A1期)伴出血,慢性淺表性胃炎伴潰爛,十二指腸球部霜癍潰爛。擬“胃潰瘍伴出血”收住院。

③查體神清,精神可,腹部平軟,未見胃腸型,未見腹壁靜脈曲張,全腹無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲氏徵陰性,麥氏點無壓痛,未及包塊,腸鳴音3次每分,移動性濁音陰性。④輔助檢查:胃潰瘍(A1)期伴出血,慢性淺表性胃炎伴糜爛,十二指腸球部霜癍潰爛,HP感染。

症狀

反覆腹痛8個月,8個月前於飽食後出現上腹痛,為脹痛,半小時後可自行緩解,伴噁心、嘔吐,無嘔血、黑便,無咳嗽、咳痰,無胸悶、心悸,無畏寒、發熱,無腹瀉、便祕。去社區醫院診治後以鋁碳酸鎂片、奧美拉唑抑酸後出現好轉,後症狀反覆。

危險評估

無高血壓、糖尿病、腫瘤、腦梗死、急性心肌梗死、血液系統、電解質紊亂等疾病。

初步診斷

①胃潰瘍伴急性出血; ②慢性淺表性胃炎(伴糜爛); ③十二指腸潰爛;④Hp感染。

治療方案

艾司奧美拉唑鎂腸溶片(耐信)早晚各一次,每次20 mg,於飯前半小時服用;克拉黴素膠囊早晚各一次,每次0.5 g,飯後立即服用;阿莫西林膠囊,早晚各一次,每次1 g,飯後立即服用。


後續治療方案

服藥停抗生素後1個月內進行尿素呼氣試驗。

根據治療評估結果調整用藥情況,若呼氣試驗證實仍有Hp感染,則再一次進行艾司奧美拉唑聯合抗生素殺菌,若無則用艾司奧美拉唑20 mg Qd預防。

病例總結及討論

討論

我們可以明顯的看到患者是經過腹痛8個月後才來大醫院進行胃鏡等一系列檢查的,前期只是用簡單的藥物進行干預,導致前期狀況瞭解不及時,病情進一步惡化,錯過了最佳的治療時間。所以在首次出現腹部疼痛且疼痛反覆的情況下前往大型醫院進行胃鏡、呼吸等一系列的檢查顯得尤為的重要,只有真正瞭解病因,才能夠合適對症下藥,做到最好。

結論

胃鏡檢查顯示潰瘍,進一步檢查發現Hp感染者,需早檢查、早了解、早治療,才會早痊癒。另外對於Hp感染的患者,其治療後的預防治療也很重要。

病例編號:109

大家來找茬


病例編號:109


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