姜燕榮:別了,玻璃體手術刀 | 《指尖上的光明》——30位中國眼科醫生的故事節選

中國醫學論壇報2018-11-08 01:37:01

眼睛說話的雄辯和真實,勝過於言語。

——塔克曼

高考後他和他的母親特地來告訴我他被北京外交學院錄取了。他高興地說0.9和1.2的視力使他沒有遇上任何阻力,他還悄悄告訴我,報志願時他也想報醫學院當個醫生。


眼球不僅僅是一個器官,它是瞭解世界的窗,是通往前程的路,更是保證生命質量的基礎。事實證明,只要醫者一切從患者出發,就會獲得理解和尊重。


——《指尖上的光明》


別了,玻璃體手術刀



2016年3月2日,我度過了自己65歲的生日,也結束了近半個世紀的奮鬥,39年的眼科醫生職業生涯在那一天落下了帷幕,我退休了。不久,我接連兩次病倒,真的要徹底離開我熱愛的工作,放下手中的玻璃體手術刀(簡稱“玻切刀”),遠離伴我半生的手術檯了嗎?疾病初愈,回到熟悉的手術室,坐在手術間,望著那臺玻切機,往日的一幕幕恍如昨日。

兩個女孩的不同命運

20世紀80年代末,我懷著對未來的憧憬和對玻璃體手術強烈的好奇心來到聯邦德國埃森大學眼科醫院學習。一年後,我帶著滿滿一箱複印的資料和學習體會回到祖國,開啟了我的專業夢想。但是,前進路上並不平坦,開展玻璃體手術初期,為一個女孩的治病經歷至今深深刻在我的心裡。

20世紀90年代初,我們使用的是一種單體玻璃體切割機(簡稱“玻切機”),這種機器需要配上氣液交換機和電凝儀功能才是完整的。由於依賴進口,當時電凝儀遲遲未到。這個女孩小張(化名)由於1型糖尿病導致雙眼玻璃體積血,視力驟然下降到“手動”,不能看清眼前的物體,女孩的媽媽陪著她來到我院要求手術。她的媽媽告訴我,女孩找了一個條件不錯的對象剛剛結婚,就出了這種事,女孩的內心已瀕臨崩潰。看著患者和家屬急切的樣子,我們決定先做一隻眼。但最擔心的事情還是發生了,由於術中出血最終導致手術失敗。然而,也許是出於對光明與美好人生的嚮往吧,小張非但沒有就此喪失信心,反而迫切地希望我們再做另一隻眼,我們在糾結中放棄了,希望等待電凝儀的到來,以保證手術的安全性。不幸的是殊途同歸,在等待中,女孩的另一隻眼最後也徹底失明瞭。我清楚地記得,這位20多歲漂亮的女幼教老師,最後丟了工作也失去了愛人,不能想象她今後的日日夜夜將如何度過……這件事像根針一樣刺在我的心上,使我終生難忘。一個醫生、一次手術可以改變一個人的命運和一生!自此,我無比真切地感受到了身為一名醫生肩上的責任,也重新領悟到了“健康所繫,性命相托”這八個字的重量。

作為眼科醫生,我們這一代人是幸運的。在我行醫生涯中恰逢眼科革命性的發展,使我學到了新技術,掌握了為患者爭取光明的手段。但我們這一代人的壓力也是巨大的,我們必須在手術設備日益完備和手術器械日趨精良的同時儘快積累臨床經驗。在我們的起步發展時期,每年我的手術量都達到千臺以上,曾記得最高的紀錄是一週整整100臺。

隨著設備、技術的更新和手術經驗的不斷豐富,玻璃體手術成功率得到了大幅提高,也帶來了治療理念的轉變:一是打破了合併NVG(新生血管性青光眼)的禁忌, 2009年我們在國際上報道了使用抗VEGF(血管內皮生長因子)治療糖尿病視網膜病變(DR)合併NVG的臨床效果觀察,認為在NVG的早期及時使用抗VEGF治療消退新生血管,是可以控制眼壓,提高視力的;二是減少眼內填充,在PDR(增生性糖尿病視網膜病變)手術中減少造孔、減少填充體現“手術最小量化”。事實上我們發現,沒有裂孔的PDR牽拉網脫,只要鬆解了牽引,視網膜下液可以很快自行吸收,2010年我們發在Retina(著名的眼底病雜誌)上的文章總結了168眼術中不放液,不填硅油的結果,視網膜復位率達94%;三是對於一些病變血管活躍的PDR手術眼,使用抗VEGF輔助用藥減少術中、術後出血,保證手術安全,提高了手術成功率……而這一切,不僅僅是學術辭藻的羅列與堆砌,更為很多患者帶來了光明的希望。

2006年,一個和小張同樣患有雙眼糖尿病視網膜病變的26歲的女孩因此得到了不一樣的命運。女孩1型糖尿病病史5年,入院檢查雙眼視力眼前手動,B超顯示雙眼玻璃體積血且視網膜脫落。為了保證手術順利,右眼術前7天用了貝伐珠單抗,手術中雙眼均使用了雙手剝膜技術,術中避免了硅油填充,術後她成功地獲得了0.2的視力,可以正常工作和生活了!這是身為一名醫生的我能夠給她的最好幫助。

挑戰從打破禁忌開始

我曾看過網上一位日本醫生對“好醫生”的評價:除了能夠診斷正確、處理得當外,主要是能否獲得患者的充分信任。我認為患者對醫生的信任主要取決於醫生能否治好病,治好疑難病和少見病、特別是醫學界尚無治療經驗的病。一個好醫生的職業精神就是要通過我們的工作改變患者的命運,此話說起來容易,做起來卻很難。我所在的北京大學人民醫院外地患者多、疑難病例多,想做一名好醫生就要不斷挑戰疑難病例,就要勇於承擔風險。特別是面對當前複雜的就醫環境和並不那麼和諧的醫患關係,更要求醫生在保持初心的同時具有奉獻精神與創新精神。在近40年的醫療實踐中,我們打破了許多禁忌,作了成功的嘗試,使術前無光感的患者復明,挑戰既往眼球摘除的手術適應證,使眼球嚴重損傷者保住眼球恢復了有用視力。

10年前的一天,一位38歲的外地男性患者在家屬的攙扶下走進診室,患者一副“生無可戀”的樣子,同行的哥哥也是愁眉不展。經過詢問,患者是騎摩托車時出了事故,一隻眼當即被眼球摘除,保留的這隻眼僅存光感,眼球塌陷,一週前在當地醫院做了鞏膜裂傷縫合術,後轉診至人民醫院。進一步檢查發現:患者前房積血、虹膜、晶狀體缺如,後部結構不可窺見。B超示:左眼視網膜漏斗狀全脫離合並脈絡膜撕脫。我查閱了文獻,這麼嚴重的合併脈絡膜撕脫的眼球頓挫傷,既往國內外均沒有成功經驗。

然而,拒絕手術就意味著患者只能在黑暗中度過餘生。我下決心對他實施了玻璃體手術,術中見到撕脫的脈絡膜直立在中央並已經纖維化,有人形容就像“鴛鴦火鍋”。試用重水或外加壓均不能使撕脫的脈絡膜復位,我們首次採用纖維蛋白膠用於脈絡膜和鞏膜的粘合,玻璃體腔填充了硅油。治療的結果出奇的好,術後6個月保持著矯正視力0.1,眼壓8mmHg和良好的硅油容受性。隨後我們通過兔眼實驗,證實了最終發生的瘢痕黏附的可能機制。該手術病例及實驗研究結果分別在SCI(科學引文索引數據庫)期刊發表,並獲得了2009-2013年度中華醫學會眼外傷學組的10大創新成就獎。

另一位60歲的患者,由於難治性血小板減少導致免疫功能低下,進而雙眼患真菌性眼內炎,來我院以前已經被多家醫院拒絕,拒絕的理由一是擔心真菌不好控制,二來也擔心術中出血無法收場。我沒有猶豫,因為如果不接受這個手術,患者炎症不能控制,不僅僅是雙眼失明的問題,對他的生命也會造成威脅。我們術前給患者輸了血小板,手術很順利地做下來了。術後結合抗真菌藥的使用,患者恢復了一定的視力,生活可以自理了。從第一次被輪椅推進診室到自己可以走來複查,對於這個進步,無論是病人和還是術者都是滿滿的幸福。

在2006年出版的《醫家金鑑》中,我在《掌好玻璃體手術刀,做孩子們的保護神》一文中記述了一個這樣的故事。站在我面前的是一個小夥子,正在北京一所重點中學讀高三,繁重的課業使他忽略了早已產生的雙眼閃光感,他盲目地認為視力減退只是近視度數增加了,直到他去重新配眼鏡時才對此產生了懷疑。眼科檢查結果:右眼0.2,陳舊性視網膜脫離。左眼0.8,視網膜脫離,IOL眼(人工晶狀體眼)。診斷是無情的,小夥子幾乎被擊倒,他緊張的神情分明在擔心他的大學夢因此破滅。對於這個小夥子來講,“成功”不僅僅是最終的解剖復位,他希望得到很好的視力,他需要爭取備考的時間。研究過病歷後我想:患者的右眼已有玻璃體混濁、前增殖,不行玻璃體手術視力無法提高。玻璃體手術後填充長效氣體將使他較長時間不能上課,而填充硅油復位更為保險。他的左眼是上方裂孔,晶狀體後囊已有混濁,不如玻璃體手術後注入短效氣體同時將後囊中心部切開,這樣的設計如果失敗,會使他原有視力下降,如果成功將獲得較鞏膜扣帶術更高的視力,我感到了心中的壓力。

1999年6月3日,我們為他施行右眼玻璃體切割、硅油注入術。4天后行左眼玻璃體切割、後囊切開、SF6注入術。術後患者很快就上學去了。高考後他和他的母親特地來告訴我他被北京外交學院錄取了。他高興地說0.9和1.2的視力使他沒有遇上任何阻力,他還悄悄告訴我,報志願時他也想報醫學院當個醫生,只是北醫競爭太大了。我為選擇對了術式而慶幸,更為成全了他的理想而欣慰。他的母親拿出了準備好的禮物,我拒絕了,說:我不希望在別人心裡留下對醫生不好的印象,特別是孩子,如果我的工作幫助了他,那是應該的。我更希望看到的是,我的工作態度影響了他,使他奮進,使他成材。

時至今日看到這些,依然很激動。我的工作改變了一個孩子的命運,這是我最大的幸福和成就。誠然,醫生在治療中本著一切從患者角度出發的原則可能會使自己承擔更大的風險,但是一旦成功患者就會得到最大的利益,在患者的生存質量和醫生的風險面前,顯然前者更重要。

兒童是國家的未來,自從20世紀80年代末赴德對ROP(早產兒視網膜病變)做了專門學習後,我將ROP研究作為了一個重點。最初的起步是艱難的,公眾對ROP的認知度低,依從性差,不理解篩查的意義。我們克服了重重困難,努力在臨床中創造了幾個第一,在國內的ROP研究中起到了引領作用。1994年發表了我國第一篇關於ROP發病因素報告;1995年在國內第一個採用視網膜冷凍術治療ROP並給予報道;2010年在國際上第一次創新性地提出了採用侷限性鬆解性玻璃體切除術治療ROP4期病例,保證手術復位率的同時避免了傳統手術帶來的併發症風險;2015年最先報道了雷珠單抗眼內注藥影響ROP患兒血漿VEGF濃度輕;2016年在國際眼科頂尖雜誌Ophthalmology (影響因子 8.204)首次報道了單中心大樣本玻璃體腔注射雷珠單抗治療ROP的療效觀察,最先提出抗VEGF治療2區病變優於1區病變,對既往國際上的結論提出修正,從而擴大了ROP抗VEGF治療的適應證,改變了ROP的治療模式,這項成果使眾多的早產兒受益,大大減少了視網膜脫離的發生率,給無數孩子帶來光明的未來。此項研究成果獲“2016年度中國眼科十大創新成就”並斬獲2017年度“北京醫學科技獎”。

好醫生首先要戰勝自己

40年的醫生職業生涯中,醫生需要面對的不僅僅是患者,還有自己,做個好醫生要首先戰勝自己。在國內玻璃體手術起步階段,北京市只有4家醫院的少數幾個醫生可以完成手術,我們這些先行者的工作量可想而知。在那段時間,在完成本院的工作後,我要幫扶京城內外三四十家醫院掌握這項技術,僅北京市就有二十多家,過度的勞累,長期的低頭手術,使我患上了嚴重的頸椎病,常常因疼痛不得入睡。骨科醫生告訴我:如果保守治療,需要長期休息,以後不能再承受如此大的工作量;如果積極治療,用傳統的方法,可能導致以後低頭困難;而用一種人工椎間盤置換的新方法,術後很快可以恢復工作,但這種方法僅適用於45歲以下患者,國內也剛剛做了幾十例……談話中我的心情是沉重的。隨後,我也從各方蒐集到了做頸椎手術“癱、栓、亡”的信息。何去何從,內心是掙扎的。然而12年前,55歲的我還在手術黃金期,過早地放下手術刀是我絕對不能接受的,為了事業我接受了手術。術後不久,我就帶著保護頸套站上了手術檯。在個人健康與職業壽命面前,放到今天我還會這樣決定。

一些突發狀況也隨時在考驗著我們。一次手術中,冷凍頭突然脫節,砰的一聲巨響,冷凍頭直接砸到了我的頭上,血頓時流了下來,另一邊,冷凍機還在呲呲作響,我嘴裡喊著“保持無菌!”,迅速抓起一塊紗布蓋在患者眼上,隨即跑下臺關上冷凍機,並安慰著患者“沒事了,我們繼續。”馬上重新進行刷手等無菌操作,繼續完成手術。患者被送出手術室後,我的頭被外科大夫縫合了4針。事後我對患者連連道歉,沒想到患者遞給了我一封信,談到的是手術檯上發生的一切帶給他的感動。眼球不僅僅是一個器官,它是瞭解世界的窗,是通往前程的路,更是保證生命質量的基礎。事實證明,只要醫者一切從患者出發,就會獲得理解和尊重。只要醫生心繫患者,也會獲得患者深深的信任,而我也從中獲得了榮譽:北京大學人民醫院名醫稱號的獲得者,連續躋身中國名醫百強榜。

作為一個大學附屬教學醫院的醫生比一般醫生更需身負多重職責:醫生、研究者、老師,可謂“一身三職”。作為醫生,我完成了2萬餘例玻璃體視網膜手術,2015年我作為第一獲獎人以“玻璃體手術的創新性研究及應用”獲得了中華醫學科技獎二等獎;作為研究者,我和我的團隊先後獲得14項基金,發表50餘篇SCI論文,我獲得了北大人民醫院首屆學術之星,我們的項目“視網膜血管性疾患的基礎研究及臨床應用”獲得了2012年教育部科技進步一等獎;2013年獲華夏醫學科技獎三等獎;作為老師,我是北京大學醫學部優秀教師及教學優秀獎獲得者,先後培養了27名碩士生和博士生。如今,我的學生們大多活躍在眼科臨床一線,最早的學生們如今早已被稱為老師。作導師的21年中,我傾囊相授,為眼科界培養出許多優秀的青年玻璃體手術醫生,實現了他們的夢想。如今,我放下了手中的玻切刀,但看到我的學生們一個個的成長、成材,為眼科學事業的發展貢獻著自己的力量,內心感到無比的驕傲和欣慰。

感謝我的母校北醫,帶我走入行醫之路,使我從不後悔;感謝人民醫院的老師和同事們,有了你們,使我在繁忙的工作中充滿快樂;感謝我的患者,有了你們的幫助、認可,我才有可能向好醫生邁進;感謝手中的玻璃體手術刀,使我歷盡風雨成長為一名優秀的玻璃體手術者,成就了我的事業和夢想。今天當我告別他時,我沒有遺憾,帶著半個世紀的人生經驗,40年的職業精神,我將轉移戰場,再次起航!



姜燕榮教授訪談視頻



姜燕榮

主任醫師、教授、博士研究生導師。曾任北京大學人民醫院眼科副主任。現任華潤大學眼科學院院長,華潤鳳凰眼科事業部名譽主任,北京大學國際醫院眼科教授。中國女醫師協會眼科專業委員會副主任委員兼祕書長,《中華眼科雜誌》《中華眼底病雜誌》編委。


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